看護の失敗談

点滴をしている腕から採血をしてしまい検査値が異常になった‼︎私の失敗談。

みなさんどーもponpokoです。
今だから言える。看護師の仕事の失敗談(パート①)
今回は、点滴をしている腕でから間違えて採血をしてしまい、検査値が異常になってしまった話しをしたいと思います。

ponpoko
ponpoko
めちゃくちゃ医師に怒られました。




点滴をしている腕から採血をしてしまった失敗談。

夜勤の時でした。
ある患者さんの採血があり、朝のバタバタと忙しい時間帯だったのですが、無事に採取できました。
朝の申し送りも終わり「やっと終わる〜」と思っていた時、採血をした患者さんの血糖値が高いからインスリンを投与してくれと医師から指示がありました。
私は「この患者さん血糖値高かったけ?」と思いながらも、指示通りにインスリンを準備し投与したのです。
その後、血糖値の再検をしに行きました。すると、今度は低血糖。
「えっ、なんで?なんで?」と考えていると、あることに気づいたんです。
点滴をしている腕の中枢側から採血をしていたことに…
一瞬頭が真っ白になりました。
「やってしまった、私のせいだ」
そう思いながらリーダー看護師にインシデントだったことを報告し、医師にもすぐに伝えました。
グルコースを投与し、その後血糖値は安定しましたが、私が点滴をしている部位をしっかり確認していれば起きなかったミスなのです。

この失敗談から学んだこと

それは、採血する部位が適切かどうかの確認を怠らないことです。
夜勤明けの朝はバタバタ忙しいだけでなく、疲れや眠さから集中力も低下しますよね。しかし、そういった時こそ失敗は起きてしまうものです。
今回は点滴をしていた腕からでしたが

  • 麻痺側
  • シャント挿入側
  • 乳癌術後(リンパ郭清)側

など、採血をしていい部位なのかをしっかり確認することが大切ですね。

ちょっとした豆知識

ある面白い論文がありました。
点滴している腕としていない腕で採血した場合にどのくらい検査データーに影響があるかの研究です。

点滴をしている部位より中枢側の場合は、輸液により検査データに影響がもろに受けますよね。しかし、点滴をしている部位より15cm以上離れた末梢側から採血をすると検査データに影響がないそうです。

採血するのに点滴をしている部位より中枢側で駆血してしまうと、輸液による影響を受ける可能性があるので注意が必要です。

今までできなかった輸液側の腕より採血が可能になる素晴らしい論文だと思いました。

まとめ

以上が点滴をしている腕から採血をしてしまった私の失敗談でした。
看護師の仕事でミスをしてしまったあなたが「私だけじゃないんだ」そう勇気づけられたら嬉しいです。

採血をするときは、適切な部位かどうかをしっかり確認するようにしましょうね

ponpokoぽんぽん

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