術前・術後のケア

抗凝固薬と抗血小板薬の休薬期間とヘパリン置換について

脳血管疾患や心疾患などによって抗凝固薬抗血小板薬を内服している患者さんが手術をする場合、術前から休薬したり、ヘパリンを投与(置換)したりすることありますよね?

ponpoko
ponpoko
なぜだかわかる?
新人看護師
新人看護師
出血しやすくなるから!
でも…なんでヘパリンなら大丈夫なんですか?

今回は、周手術期の看護をするなら絶対に知っておくべきこと。

  1. 抗凝固薬と抗血小板薬の休薬期間
  2. ヘパリン置換する理由

について解説していきたいと思います。

術前に抗凝固薬や抗血小板薬を中止する理由

当然ですが、手術は必ずしも多かれ少なかれ出血します。

もし抗凝固薬や抗血小板薬を服用したまま行うと、術中や術後の出血量が増えることが予測できますし、輸血が必要になる可能性もあります。また、止血が困難になると視野の確保や手術操作に悪影響を及ぼすことも考えられます。

つまり、安全に手術を行うためには抗凝固薬や抗血小板薬の休薬が必要になるということです

新人看護師
新人看護師
どの手術でも休薬することが必要なんですか?
ponpoko
ponpoko
白内障や体表手術などの出血量のリスクが少ない場合に関しては休薬せずに手術することもあるよ。
最終的には医師の判断だけどね

抗凝固薬や抗血小板薬の休薬期間

よく使われる抗凝固薬と抗血小板薬の休薬期間の目安をのせておきます。

ponpoko
ponpoko
私の病院で使われているものなので参考にどうぞ。

抗血小板薬

一般名 商品名 休薬期間の目安
アスピリン バッサミン
バイアスピリン
バファリン
7~14日
塩酸チクロピジン パナルジン 7~14日
クロピトグレル プラビックス 7~14日
イコサペント酸エチル エパデール 7~10日
シロスタゾール プレタール 3日
ベラプロストNa プロサイリン 1日
サルポグレラート アンプラーグ 1~⒉日

抗凝固薬

一般名 商品名 休薬期間の目安
ワルファリンカリウム ワーファリン 3~5日
ダビガトランエテキシラート プラザキサ 1~3日
リバーロキサバン イグザレルト 1日
アピキサバン エリキュース 1~⒉日
エドキサバン リクシアナ 1日
ヘパリン ヘパリンNa 術前4~6時間前

休薬することによるリスク

ponpoko
ponpoko
脳血管疾患や心疾患など何らかの理由によって抗凝固薬や抗血小板薬を内服しているのに、それを休薬するということは何が考えられる?
新人看護師
新人看護師
また血栓症を起してしまうリスクがあります
ponpoko
ponpoko
その通り

そのため、循環器科や脳神経内科にコンサルテーションして休薬して手術は可能かを確認することもあるくらい重要なポイント。

これは実際にあった事例ですが、脳梗塞でプレタールを服用していた患者さんが消化管出血によって休薬していた期間中に脳梗塞を再発してしまったことがありました。

手術のために休薬するということは、このように再発するリスクがあるということ常に念願に置かなければなりません。

ヘパリン置換とは?

ponpoko
ponpoko
今までの流れをまとめてみようか
新人看護師
新人看護師
手術による出血のリスクがあるから抗凝固薬や抗血小板薬を休薬しなければいけない。
けれど、休薬すると血栓塞栓症の再発リスクがある。ということですよね? 

そこで活躍するのがヘパリン

抗凝固薬や抗血小板薬を休薬する代わりにヘパリンを投与し、血栓塞栓症のリスクを最小限にすることをヘパリン置換と言います。

なぜヘパリンなのか?

新人看護師
新人看護師
でも、ヘパリンも抗凝固薬なのになぜ大丈夫なの?と疑問に思うんですけど。
ponpoko
ponpoko
それは、ヘパリンの作用発現時間や作用持続時間に特徴があるからなんだ。

わかりやすく、ワーファリンとヘパリンを比較してみるとこんな感じ。

ワーファリン
  • 作用発現時間
    12〜24時間
  • 作用持続時間
    48〜72時間
ヘパリン
  • 作用発現時間
    投与直後
  • 作用持続時間
    4〜6時間

例えば、ワーファリンを服用している患者さんが休薬したとしても、体内には48〜72時間効果が残っていますので、少なくても手術3日前には休薬する必要があります。

しかし、休薬した日から手術の日までは内服していないので危険ですよね?

反対に、ヘパリンは中止してから効果がなくなるまでがたった4〜6時間と短いのが特徴。ということは、手術の4~6時間前まで投与できるので、リスクを最小限に減らすことができます。

また、術後に十分な止血を確認したあとに再開する場合も、ヘパリンは再開すればすぐに効果があるのに対し、ワーファリンは内服してから12〜24時間かかってしまいます。

つまり、ヘパリンを投与することで血栓塞栓症のリスクを最小限に抑えることができるということになるのです。

ヘパリン置換の流れ

ワーファリン服用している場合のヘパリン置換の例

  • STEP1
    手術3〜5日前にワーファリンを休薬
  • STEP2
    ヘパリン開始し、APTTが正常値の1.5〜2.5倍になるように調整
    (正常値25〜35)
  • STEP3
    手術の4〜6時間前にヘパリンを中止し手術へ
  • STEP4
    術後に止血が確認できたらヘパリンを再開
  • STEP5
    内服が可能になったらワーファリンを再開し、PT-INRを見ながらヘパリンを中止。

    PT-INRのコントロール指標
    2.0〜3.0程度
    ・70歳以上では1.5〜2.6程度

ヘパリン置換時の看護のポイント

確実に投与されているか

適切な時期から確実にヘパリンが投与されていることが大切です。シリンジポンプまたは輸液ポンプを使用するため、これらの管理も必要となります。
また、薬剤の配合変化があるため基本的には単独投与。

HIT(ヘパリン起因性血小板減少症)

稀ではありますが、ヘパリンを投与している場合はHITにも注意が必要です。
急激なバイタルサインの変化や血栓症の症状・血小板の減少に注意しなければなりません。

外傷による出血

ヘパリンを使用しているので、もちろん出血しやすくなります。
慣れない環境だけでなく、24時間点滴の投与やポンプの使用により転倒しやすい状況になります。
そのため、転倒により外傷性の出血を起こさないように注意が必要です。

ponpoko
ponpoko
これで、なぜ抗凝固薬や抗血小板薬を中止にしてヘパリンを投与するのかわかったよね?
新人看護師
新人看護師
休薬期間に伴う血栓塞栓症のリスクを最小限にするためのヘパリン置換です

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